• » PTN
  • » O PTN
  • » Aktualności
  • » Stanowisko dot. szczepień przeciwko SARS-CoV-2 dostępnymi w Polsce szczepionkami u pacjentów z SM

Stanowisko dot. szczepień przeciwko SARS-CoV-2 dostępnymi w Polsce szczepionkami u pacjentów z SM

1 Marca 2021

Monika Nojszewska, Alicja Kalinowska, Monika Adamczyk-Sowa, Alina Kułakowska, Halina Bartosik-Psujek

Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Stanowisko dotyczące szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 obecnie dostępnymi w Polsce szczepionkami (firm Pfizer/BioNTech, Moderna i AstraZeneca) u pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane

Grupa robocza ekspertów Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opracowała stanowisko na temat szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 szczepionkami mRNA firm Pfizer/BioNTech i Moderna oraz szczepionką wektorową firmy AstraZeneca u chorych na stwardnienie rozsiane (SM). Ustalenia powstały w oparciu o opinie ekspertów i dane uzyskane z piśmiennictwa do dnia 22.02.2021.

1. Szczepienia przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 nie były dotąd stosowane u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, w tym z SM, zatem wnioskowanie kliniczne w tym kontekście należy opierać na doświadczeniach wynikających ze stosowania innych szczepionek, a także na wiedzy z zakresu immunologii, wakcynologii i wirusologii. Obecnie dostępne w Polsce są trzy szczepionki przeciwko SARS-CoV-2: dwie szczepionki mRNA firm Pfizer/BioNTech i Moderna oraz szczepionka wektorowa firmy AstraZeneca.
a) Szczepionki firm Pfizer/BioNTech i Moderna są szczepionkami mRNA, które nie mają możliwości wywołania infekcji, a jedynie powodują syntezę w organizmie ludzkim białka wirusowego SARS-CoV-2 (a nie czynnego wirusa), które wywołuje odpowiedź immunologiczną, warunkującą przyszłą odporność pacjenta. Pełen cykl szczepień obejmuje dwie dawki (0 i minimum 21 dni od pierwszej iniekcji w przypadku szczepionki firmy Pfizer/BioNTech oraz 0 i minimum 28 dni od pierwszej iniekcji w przypadku szczepionki firmy Moderna). Szczepionki RNA dotychczas były stosowane w onkologii oraz w ramach zapobiegania infekcjom wywoływanym przez wirusy Ebola i Zika. Wydaje się, że zasady stosowania i bezpieczeństwa szczepionek mRNA przeciwko SARS-CoV-2 są zbliżone do zasad opracowanych dla szczepionek inaktywowanych przeciwko grypie sezonowej. W przypadku szczepionek zawierających mRNA wirusa nie powinno być obaw związanych z ewentualnym ryzykiem rozwoju aktywnej infekcji. Natomiast stosowanie niektórych terapii modyfikujących przebieg SM może powodować zaburzenia wytworzenia odporności poszczepiennej.

b) Szczepionka wektorowa firmy AstraZeneca to monowalentna szczepionka składająca się z pojedynczego niereplikującego szympansiego wektora adenowirusowego kodującego glikoproteinę S wirusa SARS-CoV-2. Lokalna ekspresja białka SARS-CoV-2 w miejscu podania szczepienia wywołuje odpowiedź immunologiczną warunkującą przyszłą odporność. Szczepionka nie ma możliwości wywołania infekcji SARS-CoV-2 ani infekcji adenowirusowej (wektor jest pozbawiony możliwości replikowania). Pełen cykl szczepień obejmuje dwie dawki: 0 oraz 28-84 dni po pierwszej dawce. Im później w tym zakresie poda się drugą dawkę, tym większa skuteczność szczepienia. Dotychczas technologia wektorowa szczepień znalazła zastosowanie w produkcji szczepionki przeciwko wirusowi Ebola (rVSV-ZEBOV).

2. Dostępne obecnie piśmiennictwo nie pozwala ocenić skuteczności szczepień przeciwko SARS-CoV-2 w grupie pacjentów z SM leczonych immunomodulująco lub immunosupresyjnie. Należy poinformować chorych leczonych w ten sposób o możliwości niepełnej odpowiedzi na szczepienie (niepełnej skuteczności szczepionki). Chorych w trakcie szczepień (przed otrzymaniem 2. dawki szczepionki) należy poinformować o konieczności ścisłego przestrzegania reguł profilaktyki zakażenia wirusem SARS-CoV-2 przez cały cykl szczepienia oraz przez okres minimum 4-6 tygodni po otrzymaniu drugiej dawki szczepionki. W przyszłości konieczna może okazać się weryfikacja skuteczności szczepień, ale dotychczas nie został określony marker odporności poszczepiennej na SARS-CoV-2 (np. poziom przeciwciał gwarantujący odporność). W przypadku niektórych terapii modyfikujących przebieg choroby (okrelizumab, kladrybina, alemtuzumab) należy zwrócić uwagę na schemat dawkowania szczepionek, który może wymagać modyfikacji harmonogramu terapii.

3. Chorzy na stwardnienie rozsiane powinni stosować się do ogólnych reguł profilaktyki zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i zasad szczepień przeciwko temu wirusowi obowiązujących w naszym kraju, w tym opisanych w charakterystyce produktu leczniczego szczepionki. Należy śledzić na bieżąco informacje w tym zakresie na dostępnych stronach Ministerstwa Zdrowia.

4. Pacjenci z rozpoznanym SM, którzy nie stosują leczenia modyfikującego przebieg choroby. U tych pacjentów, należy rozważyć jak najszybsze wykonanie szczepień, szczególnie jeśli planowane jest włączenie terapii fingolimodem, alemtuzumabem, kladrybiną, okrelizumabem.

5. Szczepienia u pacjentów leczonych terapiami modyfikującymi przebieg SM.

5.1. Pacjenci leczeni interferonami beta, octanem glatirameru, teryflunomidem, fumaranem dimetylu oraz natalizumabem. Na podstawie dostępnych danych wydaje się, że u chorych leczonych tymi terapiami nie powinny wystąpić ani problemy związane z bezpieczeństwem, ani ze skutecznością szczepionki przeciwko SARS-CoV-2. Podanie szczepionki można rozważać na każdym etapie leczenia (nie jest konieczna zmiana harmonogramu terapii). W przypadku fumaranu dimetylu, ze względu na stosunkowo często występującą przy tej terapii limfopenię, istnieje ryzyko niepełnej odpowiedzi na szczepienie, co może skutkować ograniczeniem skuteczności szczepienia (niezależnie od typu szczepionki).

5.2. Pacjenci leczeni fingolimodem, okrelizumabem, alemtuzumabem, kladrybiną.

Należy poinformować chorych leczonych w/w lekami o możliwości niepełnej odpowiedzi na szczepienie (niepełnej skuteczności szczepionki), co wynika z mechanizmów działania tych preparatów. Właściwy moment podania szczepionki w cyklu leczenia pozwala znacząco zwiększyć jej skuteczność. Ponadto, w grupie pacjentów leczonych w/w lekami zaleca się zaszczepienie wszystkich członków rodziny i osób z bliskiego kontaktu, aby minimalizować ryzyko infekcji (tzw. „szczepienie kokonowe”).

a) Leczenie fingolimodem. W chwili obecnej brak jest wystarczających danych, by u pacjentów leczonych fingolimodem zalecać przerwanie leczenia na czas szczepienia - szczepienie można rozważać niezależnie od harmonogramu przyjmowania leku. U chorych z bardzo niskimi poziomami limfocytów należy indywidualnie ocenić potencjalną korzyść związaną ze szczepieniem, które może nie przynieść efektu uodpornienia.

b) Leczenie okrelizumabem. U chorych, u których planujemy rozpoczęcie terapii okrelizumabem szczepionka powinna być podana w taki sposób, by cykl szczepień zakończyć ponad miesiąc (ok. 4-6 tyg.) przed rozpoczęciem terapii. Jeśli zaszczepienie chorego nie było możliwe przed rozpoczęciem leczenia, można rozważyć podanie szczepionki w trakcie terapii. Z punktu widzenia mechanizmów immunologicznych najbardziej odpowiednim punktem czasowym szczepienia wydaje się okres pomiędzy 4 a 6 miesiącem od podania ostatniej dawki okrelizumabu tak, aby zakończyć cykl szczepień na ok. 4-6 tygodni przed podaniem kolejnej dawki leku. W indywidualnych przypadkach, gdy korzyści płynące ze szczepienia są bardzo duże i wyraźnie przewyższają ewentualne ryzyko wystąpienia rzutu choroby, można rozważyć odroczenie podania kolejnej dawki leku aby przeprowadzić pełny cykl szczepienia po 5-6 miesiącach od ostatniej dawki okrelizumabu. Przy podejmowaniu decyzji o podaniu kolejnej dawki leku pomocne może być fenotypowanie limfocytów B z oceną odsetka limfocytów CD19/CD20 oraz ocena poziomu IgG, IgM i IgA, które to wyniki wskazują, czy u pacjenta doszło już do repopulacji limfocytów B od czasu ostatniej dawki okrelizumabu. U chorych, którzy z jakichkolwiek przyczyn zakończyli leczenie okrelizumabem szczepienie najlepiej przeprowadzić po min. 6 miesiącach od podania ostatniej dawki leku lub po potwierdzeniu repopulacji limfocytów B.

c) Terapie skutkujące rekonstytucją układu immunologicznego (doustna kladrybina, alemtuzumab). U tych pacjentów szczepienie można rozważyć minimum 3-6 miesięcy po podaniu kursu leczenia. Skuteczność szczepienia może być ograniczona, jeśli ostatni cykl terapii miał miejsce w okresie poprzedzających 12–24 miesięcy. W przypadku pacjentów, którzy wymagają podania kolejnego cyklu leczenia w 2. roku terapii, bezpieczne wydaje się odroczenie podania kladrybiny/alemtuzumabu do czasu podania dwóch dawek szczepionki i odczekania odpowiedniego okresu do wytworzenia odporności poszczepiennej. Szczepienie powinno zostać zakończone minimum 6 tygodni przed podaniem leku.

6. Pacjenci leczeni innymi terapiami immunosupresyjnymi (mitoksantron, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat). Szczepienie wydaje się bezpieczne, jednak należy pamiętać, że może nie dojść do wytworzenia odporności poszczepiennej.

7. Pacjenci z rzutem choroby leczeni wysokimi dawkami kortykosteroidów (przyjmujący > 40mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥ 7 dni LUB > 20mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥ 14 dni, w tym chorzy po krótkotrwałym 3-5-dniowym dożylnym leczeniu metyloprednizolonem w dawce 500mg-1 g/dobę). W przypadku tych chorych szczepienie może być rozważane po upływie minimum 4-6 tygodni od zakończenia leczenia kortykosteroidami, aby zapewnić optymalne możliwości wytworzenia odpowiedzi poszczepiennej. Zaszczepienie w krótszym odstępie czasu wydaje się bezpieczne, ale może być nieskuteczne.

8. Chorzy z postacią wtórnie i pierwotnie postępującą stwardnienia rozsianego często znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji COVID-19, z uwagi na bardziej zaawansowany wiek i większą niepełnosprawność. Większość tych pacjentów nie otrzymuje leków immunosupresyjnych, które mogą ograniczać skuteczność szczepień przeciwko SARS-CoV-2. Wydaje się, że w tej grupie chorych bilans korzyści znacząco przewyższa ewentualne ryzyko związane ze szczepieniem.

9. Nie ma przeciwwskazań do szczepienia po przebytym COVID-19. Nie jest znana trwałość swoistej odpowiedzi immunologicznej po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2.

10. W razie wątpliwości każdą decyzję należy podejmować indywidualnie biorąc pod uwagę ryzyko narażenia na zakażenie wirusem SARS-CoV-2, rodzaj terapii, stan układu odpornościowego, ogólny stan zdrowia pacjenta czy współwystępowanie innych chorób.

Źródła:

  1. Bar-Or A, Calkwood JC, Chognot C, Evershed J, Fox EJ, Herman A, Manfrini M, McNamara J, Robertson DS, Stokmaier D, Wendt JK, Winthrop KL, Traboulsee A. Effect of ocrelizumab on vaccine responses in patients with multiple sclerosis. The VELOCE study. Neurology 2020;95(14):e1999-e2008. doi: 10.1212/WNL.0000000000010380.
  2. Ciotti JR, Valtcheva MV, Cross AH. Effects of MS disease-modifying therapies on responses to vaccinations: A review. Mult Scler Relat Disord. 2020;45:102439. doi: 10.1016/j.msard.2020.102439.
  3. Farez MF, Correale J. Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2011;258(7):1197-206. doi: 10.1007/s00415-011-5984-2.
  4. Farez MF, Correale J, Armstrong MJ, Rae-Grant A, Gloss D, Donley D, Holler-Managan Y, Kachuck NJ, Jeffery D, Beilman M, Gronseth G, Michelson D, Lee E, Cox J, Getchius T, Sejvar J, Narayanaswami P. Practice guideline update summary: Vaccine preventable infections and immunization in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2019;93(13):584-594. doi: 10.1212/WNL.0000000000008157.
  5. Lebrun C, Vukusic S; French Group for Recommendations in Multiple Sclerosis (France4MS) and the Société Francophone de la Sclérose En Plaques (SFSEP). Immunization and multiple sclerosis: Recommendations from the French multiple sclerosis society. Mult Scler Relat Disord. 2019;31:173-188. doi: 10.1016/j.msard.2019.04.004.
  6. Loebermann M, Winkelmann A, Hartung H-P, Hengel H, Reisinger EC, Zettl UK. Vaccination against infection in patients with multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2012;8(3):143-51. doi: 10.1038/nrneurol.2012.8.
  7. Mailand MT, Frederiksen JL. Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol. 2017;264(6):1035-1050. doi: 10.1007/s00415-016-8263-4.
  8. Moiola L, Barcella V, Benatti S, Capobianco M, Capra R, Cinque P, Comi G, Fasolo MM, Franzetti F, Galli M, Gerevini S, Meroni L, Origoni M, Prosperini L, Puoti M, Scarpazza C, Tortorella C, Zaffaroni M, Riva A. The risk of infection in patients with multiple sclerosis treated with disease-modifying therapies: A Delphi consensus statement. Mult Scler. 2020;1352458520952311. doi: 10.1177/1352458520952311. Online ahead of print.
  9. Nitsch-Osuch A. Szczepienia ochronne u chorych z MS. MS Report 2018;4:5-9.
  10. Pellegrino P, Carnovale C, Perrone V, Pozzi M, Antoniazzi S, Radice S, Clementi E. Efficacy of vaccination against influenza in patients with multiple sclerosis: The role of concomitant therapies. Vaccine 2014;32(37):4730-5. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.06.068.
  11. Reyes S, Ramsay M, Ladhani S, Amirthalingam G, Singh N, Cores C, Mathews J, Lambourne J, Marta M, Turner B, Gnanapavan S, Dobson R, Schmierer K,Giovannoni G. Protecting people with multiple sclerosis through vaccination. Pract Neurol. 2020;20(6):435-445. doi: 10.1136/practneurol-2020-002527.
  12. Riva A, Barcella V, Benatti S, Capobianco M, Capra R, Cinque P, Comi G, Fasolo MM, Franzetti F, Galli M, Gerevini S, Meroni L, Origoni M, Prosperini L, Puoti M, Scarpazza C, Tortorella C, Zaffaroni M, Moiola L. Vaccinations in patients with multiple sclerosis: A Delphi consensus statement. Mult Scler. 2020;1352458520952310. doi: 10.1177/1352458520952310. Online ahead of print.
  13. Waldman RA, Creed M, Sharp K, Adalsteinnson J, Imitola J, Durso T, Lu J. Letter in Reply: Toward a COVID-19 Vaccine Strategy for Pemphigus Patients on Rituximab. J Am Acad Dermatol. 2020 Oct 29:S0190-9622(20)32896-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020.10.075. Epub ahead of print. PMID: 33130180; PMCID: PMC7598732.
  14. Wiedermann U, Sitte HH, Burgmann H, Eser A, Falb P, Holzmann H, Kitchen M, Köller M, Kollaritsch H, Kundi M, Lassmann H, Mutz I, Pickl WF, Riedl E, Sibilia M, Thalhammer F, Tucek B, Zenz W, Zwiauer K. Impfungen bei Immundefekten/Immunsuppression – Expertenstatement und Empfehlungen. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(Suppl 4):337-76. doi: 10.1007/s00508-016-1033-6. (niem.)
  15. Williamson EML, Chahin S, Berger JR. Vaccines in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(4):36. doi: 10.1007/s11910-016-0637-6.
  16. Zheng C, Kar I, Chen CK, et al. Multiple Sclerosis Disease-Modifying Therapy and the COVID-19 Pandemic: Implications on the Risk of Infection and Future Vaccination. CNS Drugs. 2020;34(9):879-896. doi:10.1007/s40263-020-00756-y
  17. Zrzavy T, Kollaritsch H, Rommer PS, Boxberger N, Loebermann M, Wimmer I, Winkelmann A, Zettl UK. Vaccination in multiple sclerosis: Friend or foe? Front Immunol. 2019;10:1883. doi: 10.3389/fimmu.2019.01883. eCollection 2019.
  18. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/comirnaty-epar-product-information_pl.pdf
  19. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-moderna-epar-product-information_en.pdf
  20. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-astrazeneca-product-information-approved-chmp-29-january-2021-pending-endorsement_en.pdf
  21. Giovannoni G, Smets I, Reyes S. The COVID-19 vaccine and vaccine readiness in MS. Evidence suggests all people with multiple sclerosis, including those on any class of disease-modifying treatment, can and should be vaccinated against COVID-19. Pract Neurol Jan 2021:77-81.
  22. Srinivas KP. Recent developments in vaccines strategies against human viral pathogens. Recent Developments in Applied Microbiology and Biochemistry. 2021;3-12. doi:10.1016/B978-0-12-821406-0.00001-1
  23. Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w sprawie najczęstszych wątpliwości dotyczących szczepienia przeciw SARS-CoV-2 z dnia 26 stycznia 2021 http://www.pteilchz.org.pl/

Przeczytaj również: Stanowisko ZG PTN ws. szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 pacjentów z chorobami neurologicznymi





Ważne: strona ptneuro.pl wykorzystuje pliki cookies.
Czym są i do czego służą pliki cookies możesz dowiedzieć się na stronie http://wszystkoociasteczkach.pl/