• » PTN
  • » O PTN
  • » Aktualności
  • » Stanowisko dot. szczepień przeciwko SARS-CoV-2 dostępnymi w Polsce szczepionkami u pacjentów z SM

Stanowisko dot. szczepień przeciwko SARS-CoV-2 dostępnymi w Polsce szczepionkami u pacjentów z SM

28 Maja 2021

Stanowisko dotyczące szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 obecnie dostępnymi w Polsce szczepionkami (firm: Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca oraz Johnson & Johnson/Janssen) u pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane

Monika Nojszewska, Alicja Kalinowska, Monika Adamczyk-Sowa,
Alina Kułakowska, Halina Bartosik-Psujek

Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii
Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Grupa robocza ekspertów Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opracowała stanowisko na temat szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 szczepionkami mRNA firm Pfizer/BioNTech i Moderna oraz szczepionkami wektorowymi firm AstraZeneca i Johnson & Johnson/Janssen u chorych na stwardnienie rozsiane (SM). Ustalenia powstały w oparciu o opinie ekspertów i dane uzyskane z piśmiennictwa do dnia 25.05.2021.

1. Szczepienia przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 nie były dotąd stosowane na dużą skalę u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, w tym z SM, zatem wnioskowanie kliniczne w tym kontekście należy opierać na doświadczeniach wynikających ze stosowania innych szczepionek, a także na wiedzy z zakresu immunologii, wakcynologii i wirusologii oraz na opublikowanych dotąd danych z państw i ośrodków, gdzie przeciwko SARS-CoV-2 zaszczepiono względnie duże grupy pacjentów z SM. Obecnie dostępne w Polsce są cztery szczepionki przeciwko SARS-CoV-2: dwie szczepionki mRNA firm Pfizer/BioNTech i Moderna oraz szczepionki wektorowe firmy AstraZeneca oraz Johnson & Johnson/Janssen.

a) Szczepionki firm Pfizer/BioNTech i Moderna są szczepionkami mRNA, które nie mają możliwości wywołania infekcji, a jedynie powodują syntezę w organizmie ludzkim białka wirusowego SARS-CoV-2 (a nie czynnego wirusa), które wywołuje odpowiedź immunologiczną, warunkującą przyszłą odporność pacjenta. Pełen cykl szczepień obejmuje dwie dawki (0 i minimum 21 dni od pierwszej iniekcji w przypadku szczepionki firmy Pfizer/BioNTech oraz 0 i minimum 28 dni od pierwszej iniekcji w przypadku szczepionki firmy Moderna). Szczepionki RNA dotychczas były stosowane w onkologii oraz w ramach zapobiegania infekcjom wywoływanym przez wirusy Ebola i Zika. Wydaje się, że zasady stosowania i bezpieczeństwa szczepionek mRNA przeciwko SARS-CoV-2 są zbliżone do zasad opracowanych dla szczepionek inaktywowanych przeciwko grypie sezonowej. W przypadku szczepionek zawierających mRNA wirusa nie powinno być obaw związanych z ewentualnym ryzykiem rozwoju aktywnej infekcji. Natomiast stosowanie niektórych terapii modyfikujących przebieg SM może powodować zaburzenia wytworzenia odporności poszczepiennej.

b) Szczepionki wektorowe (AstraZeneca oraz Johnson & Johnson/Janssen) to monowalentne szczepionki składające się z pojedynczego niereplikującego wektora adenowirusowego kodującego glikoproteinę S wirusa SARS-CoV-2. W przypadku szczepionki AstraZeneca wektor adenowirusowy jest pochodzenia szympansiego, a w przypadku Johnson & Johnson/Janssen wektor jest adenowirusem ludzkim. Lokalna ekspresja białka SARS-CoV-2 w miejscu podania szczepienia wywołuje odpowiedź immunologiczną warunkującą przyszłą odporność. Szczepionki wektorowe nie mają możliwości wywołania infekcji SARS-CoV-2 ani infekcji adenowirusowej (wektor jest pozbawiony możliwości replikowania). Pełen cykl szczepień obejmuje:

— w przypadku szczepionki AstraZeneca dwie dawki: 0 oraz 28-84 dni po pierwszej dawce. Im później w tym zakresie poda się drugą dawkę, tym większa skuteczność szczepienia;

— w przypadku szczepionki firmy Johnson & Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen) podawana jest pojedyncza dawka domięśniowa.

Należy pamiętać, że także w przypadku szczepionek wektorowych stosowanie niektórych terapii modyfikujących przebieg SM może powodować zaburzenia wytworzenia odporności poszczepiennej.

2. Dostępne obecnie piśmiennictwo dostarcza nieliczne dane nt. skuteczności szczepień przeciwko SARS-CoV-2 w grupie pacjentów z SM leczonych immunomodulująco lub immunosupresyjnie. Należy poinformować chorych leczonych w ten sposób o możliwości niepełnej odpowiedzi na szczepienie (niepełnej skuteczności szczepionki). Chorych w trakcie szczepień (przed otrzymaniem 2. dawki szczepionki) należy poinformować o konieczności ścisłego przestrzegania reguł profilaktyki zakażenia wirusem SARS-CoV-2 przez cały cykl szczepienia oraz przez okres minimum 4-6 tygodni po otrzymaniu drugiej dawki szczepionki. W przyszłości konieczna może okazać się weryfikacja skuteczności szczepień, ale dotychczas nie został określony marker odporności poszczepiennej na SARS-CoV-2 (np. poziom przeciwciał gwarantujący odporność). W przypadku niektórych terapii modyfikujących przebieg choroby (okrelizumab, kladrybina, alemtuzumab) należy zwrócić uwagę na schemat dawkowania szczepionek, który może wymagać modyfikacji harmonogramu terapii.

3. Biorąc pod uwagę potencjalnie poważne konsekwencje zdrowotne związane z zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, przyjęcie szczepionki wtedy, gdy jest ona dostępna dla pacjenta, może być ważniejsze niż skoordynowanie czasu podania szczepionki z podaniem leków modyfikujących przebieg SM. W takiej sytuacji – w indywidualnych przypadkach – celowe wydaje się sugerowanie wyboru takiego preparatu szczepionki, który ma najkrótszy okres pełnego cyklu szczepienia. W przypadku, gdy sugerowany/optymalny harmonogram terapii nie jest możliwy do zrealizowania, należy także poinformować chorych o możliwości niepełnej odpowiedzi na szczepienie (niepełnej skuteczności szczepionki) i być może w przyszłości konieczności podania choremu dawki przypominającej szczepionki.

4. Chorzy na stwardnienie rozsiane powinni stosować się do ogólnych reguł profilaktyki zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i zasad szczepień przeciwko temu wirusowi obowiązujących w naszym kraju, w tym opisanych w charakterystyce produktu leczniczego szczepionki. Należy śledzić na bieżąco informacje w tym zakresie na dostępnych stronach Ministerstwa Zdrowia.

5. Pacjenci z rozpoznanym SM, którzy nie stosują leczenia modyfikującego przebieg choroby. U tych pacjentów, należy rozważyć jak najszybsze wykonanie szczepień, szczególnie jeśli planowane jest włączenie terapii fingolimodem, alemtuzumabem, kladrybiną, okrelizumabem.

6. Szczepienia u pacjentów leczonych terapiami modyfikującymi przebieg SM

6.1. Pacjenci leczeni interferonami beta, octanem glatirameru, teryflunomidem, fumaranem dimetylu oraz natalizumabem. Na podstawie dostępnych danych wydaje się, że u chorych leczonych tymi terapiami nie powinny wystąpić ani problemy związane z bezpieczeństwem, ani ze skutecznością szczepionki przeciwko SARS-CoV-2. Podanie szczepionki można rozważać na każdym etapie leczenia (nie jest konieczna zmiana harmonogramu terapii). W przypadku fumaranu dimetylu, ze względu na stosunkowo często występującą przy tej terapii limfopenię, istnieje ryzyko niepełnej odpowiedzi na szczepienie, co może skutkować ograniczeniem skuteczności szczepienia (niezależnie od typu szczepionki).

6.2. Pacjenci leczeni fingolimodem lub okrelizumabem

Należy poinformować chorych leczonych w/w lekami o możliwości niepełnej odpowiedzi na szczepienie (niepełnej skuteczności szczepionki), co wynika z mechanizmów działania tych preparatów. Właściwy moment podania szczepionki w cyklu leczenia pozwala znacząco zwiększyć jej skuteczność. Biorąc jednak pod uwagę potencjalnie poważne konsekwencje zdrowotne związane z COVID-19, przyjęcie szczepionki wtedy, kiedy jest ona dostępna dla pacjenta, może być ważniejsze niż skoordynowanie czasu podania szczepionki z podaniem wyżej wymienionych leków. Ponadto, w grupie pacjentów leczonych w/w lekami zaleca się zaszczepienie wszystkich członków rodziny i osób z bliskiego kontaktu, aby minimalizować ryzyko infekcji (tzw. „szczepienie kokonowe”).

a) Leczenie fingolimodem. U chorych, u których planujemy rozpoczęcie terapii fingolimodem, szczepionka powinna być podana w taki sposób, by cykl szczepień zakończyć 2-4 tygodnie przed podaniem pierwszej dawki leku. U pacjentów już leczonych fingolimodem, w chwili obecnej brak jest wystarczających danych, by zalecać przerwanie leczenia na czas szczepienia - szczepienie można rozważać niezależnie od harmonogramu przyjmowania leku. U chorych z bardzo niskimi poziomami limfocytów należy indywidualnie ocenić potencjalną korzyść związaną ze szczepieniem, które może nie przynieść efektu uodpornienia.

b) Leczenie okrelizumabem. U chorych, u których planujemy rozpoczęcie terapii okrelizumabem szczepionka powinna być podana w taki sposób, by cykl szczepień zakończyć 2-4 tygodnie przed rozpoczęciem terapii. Jeśli zaszczepienie chorego nie było możliwe przed rozpoczęciem leczenia, można rozważyć podanie szczepionki w trakcie terapii. Minimalnym okresem, który należy odczekać wydaje się okres 12 tygodni od podania ostatniej dawki okrelizumabu. W indywidualnych przypadkach, gdy korzyści płynące ze szczepienia są bardzo duże i wyraźnie przewyższają ewentualne ryzyko wystąpienia rzutu choroby, można rozważyć odroczenie podania kolejnej dawki leku, aby przeprowadzić pełny cykl szczepienia po 5-6 miesiącach od ostatniej dawki okrelizumabu. Przy podejmowaniu decyzji o podaniu kolejnej dawki leku pomocne może być fenotypowanie limfocytów B z oceną odsetka limfocytów CD19/CD20 oraz ocena poziomu IgG, IgM i IgA, które to wyniki wskazują, czy u pacjenta doszło już do repopulacji limfocytów B od czasu ostatniej dawki okrelizumabu. U chorych, którzy z jakichkolwiek przyczyn zakończyli leczenie okrelizumabem szczepienie najlepiej przeprowadzić po min. 12 tygodniach od podania ostatniej dawki leku lub po potwierdzeniu repopulacji limfocytów B.

6.3 Pacjenci leczenie terapiami skutkującymi rekonstytucją układu immunologicznego (kladrybina w tabletkach lub alemtuzumab)

a) Pacjenci leczeni kladrybiną w tabletkach

U pacjentów, u których planujemy rozpoczęcie terapii kladrybiną w tabletkach, szczepienie powinno zostać zakończone minimum 2-4 tygodnie przed podaniem leku. U pacjentów, którzy rozpoczęli już terapię kladrybiną, szczepienie najlepiej planować minimum 12 tygodni od ostatniej dawki doustnej kladrybiny.

Teoretycznie skuteczność szczepienia może być ograniczona, jeśli ostatni cykl terapii miał miejsce w okresie poprzedzających 12–24 miesięcy, o czym należy poinformować pacjentów. Warto jednak podkreślić, że w przypadku pacjentów szczepionych przeciwko SARS-CoV-2 na kladrybinie (dane z Izraela, Achiron i wsp. 2021) wykazano, że odpowiedź humoralną na szczepienie uzyskano u 100% pacjentów, niezależnie od poziomu limfocytów w czasie szczepienia.

b) Pacjenci leczeni alemtuzumabem

U pacjentów, u których planujemy rozpoczęcie terapii alemtuzumabem, szczepienie powinno zostać zakończone minimum 4 tygodnie przed podaniem leku.

U pacjentów, którzy rozpoczęli już terapię, szczepienie najlepiej planować minimum 24 tygodnie od ostatniego kursu leczenia.

Skuteczność szczepienia może być ograniczona, jeśli ostatni cykl terapii miał miejsce w okresie poprzedzających 12–24 miesięcy, o czym należy poinformować pacjentów.

c) W przypadku pacjentów, którzy wymagają podania kolejnego cyklu leczenia w 2. roku terapii, bezpieczne wydaje się odroczenie podania kladrybiny lub alemtuzumabu do czasu podania dwóch dawek szczepionki i odczekania odpowiedniego okresu do wytworzenia odporności poszczepiennej.

7. Pacjenci leczeni innymi terapiami immunosupresyjnymi (mitoksantron, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat). Szczepienie wydaje się bezpieczne, jednak należy pamiętać, że może nie dojść do wytworzenia odporności poszczepiennej.

8. Pacjenci z rzutem choroby leczeni wysokimi dawkami kortykosteroidów (przyjmujący > 40 mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥7 dni LUB >20 mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥14 dni, w tym chorzy po krótkotrwałym 3-5-dniowym dożylnym leczeniu metyloprednizolonem w dawce 500 mg - 1 g/dobę).

W przypadku tych chorych szczepienie należałoby odroczyć o minimum 4 tygodnie od zakończenia leczenia kortykosteroidami, aby zapewnić optymalne możliwości wytworzenia odpowiedzi poszczepiennej. Zaszczepienie w krótszym odstępie czasu wydaje się bezpieczne, ale może być nieskuteczne. U chorych leczonych dożylnymi wlewami kortykosteroidów z powodu rzutu SM zaleca się także samoizolację przez ok. miesiąc po zakończeniu leczenia z uwagi na wyraźnie zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 w tym okresie.

9. Chorzy z postacią wtórnie i pierwotnie postępującą stwardnienia rozsianego często znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji COVID-19, z uwagi na bardziej zaawansowany wiek i większą niepełnosprawność. Większość tych pacjentów nie otrzymuje leków immunosupresyjnych, które mogą ograniczać skuteczność szczepień przeciwko SARS-CoV-2. Wydaje się, że w tej grupie chorych bilans korzyści znacząco przewyższa ewentualne ryzyko związane ze szczepieniem.

10. Nie ma przeciwwskazań do szczepienia po przebytym COVID-19. Nie jest znana trwałość swoistej odpowiedzi immunologicznej po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2. Szczepienie powinno zostać przeprowadzone zgodnie z lokalnymi wytycznymi obowiązującymi dla ozdrowieńców.

11. W razie wątpliwości każdą decyzję należy podejmować indywidualnie biorąc pod uwagę ryzyko narażenia na zakażenie wirusem SARS-CoV-2, rodzaj terapii, stan układu odpornościowego, ogólny stan zdrowia pacjenta czy współwystępowanie innych chorób.

Źródła:

  1. Achiron A, Dolev M, Menascu S, Zohar DN, Dreyer-Alster S, MironS, Shirbint E, Magalashvili D, Flechter S, Givon U, Guber D, Stern Y, Polliack M, Falb R, Gurevich M. COVID-19 vaccination in patients with multiple sclerosis: What we have learnt by February 2021. Mult Scler. 2021 Apr 15:13524585211003476. doi: 10.1177/13524585211003476.
  2. Achiron A, Mandel M, Dreyer-Alster S, et al. Humoral immune response to COVID-19 mRNA vaccine in patients with multiple sclerosis treated with high-efficacy disease-modifying therapies. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. January 2021. doi: 10.1177/17562864211012835
  3. Bar-Or A, Calkwood JC, Chognot C, Evershed J, Fox EJ, Herman A, Manfrini M, McNamara J, Robertson DS, Stokmaier D, Wendt JK, Winthrop KL, Traboulsee A. Effect of ocrelizumab on vaccine responses in patients with multiple sclerosis. The VELOCE study. Neurology 2020;95(14):e1999-e2008. doi: 10.1212/WNL.0000000000010380.
  4. Ciotti JR, Valtcheva MV, Cross AH. Effects of MS disease-modifying therapies on responses to vaccinations: A review. Mult Scler Relat Disord. 2020;45:102439. doi: 10.1016/j.msard.2020.102439.
  5. Farez MF, Correale J. Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2011;258(7):1197-206. doi: 10.1007/s00415-011-5984-2.
  6. Farez MF, Correale J, Armstrong MJ, Rae-Grant A, Gloss D, Donley D, Holler-Managan Y, Kachuck NJ, Jeffery D, Beilman M, Gronseth G, Michelson D, Lee E, Cox J, Getchius T, Sejvar J, Narayanaswami P. Practice guideline update summary: Vaccine preventable infections and immunization in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2019;93(13):584-594. doi: 10.1212/WNL.0000000000008157.
  7. Lebrun C, Vukusic S; French Group for Recommendations in Multiple Sclerosis (France4MS) and the Société Francophone de la Sclérose En Plaques (SFSEP). Immunization and multiple sclerosis: Recommendations from the French multiple sclerosis society. Mult Scler Relat Disord. 2019;31:173-188. doi: 10.1016/j.msard.2019.04.004.
  8. Loebermann M, Winkelmann A, Hartung H-P, Hengel H, Reisinger EC, Zettl UK. Vaccination against infection in patients with multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2012;8(3):143-51. doi: 10.1038/nrneurol.2012.8.
  9. Mailand MT, Frederiksen JL. Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol. 2017;264(6):1035-1050. doi: 10.1007/s00415-016-8263-4.
  10. Moiola L, Barcella V, Benatti S, Capobianco M, Capra R, Cinque P, Comi G, Fasolo MM, Franzetti F, Galli M, Gerevini S, Meroni L, Origoni M, Prosperini L, Puoti M, Scarpazza C, Tortorella C, Zaffaroni M, Riva A. The risk of infection in patients with multiple sclerosis treated with disease-modifying therapies: A Delphi consensus statement. Mult Scler. 2020;1352458520952311. doi: 10.1177/1352458520952311. Online ahead of print.
  11. Nitsch-Osuch A. Szczepienia ochronne u chorych z MS. MS Report 2018;4:5-9.
  12. Pellegrino P, Carnovale C, Perrone V, Pozzi M, Antoniazzi S, Radice S, Clementi E. Efficacy of vaccination against influenza in patients with multiple sclerosis: The role of concomitant therapies. Vaccine 2014;32(37):4730-5. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.06.068.
  13. Reyes S, Ramsay M, Ladhani S, Amirthalingam G, Singh N, Cores C, Mathews J, Lambourne J, Marta M, Turner B, Gnanapavan S, Dobson R, Schmierer K,Giovannoni G. Protecting people with multiple sclerosis through vaccination. Pract Neurol. 2020;20(6):435-445. doi: 10.1136/practneurol-2020-002527.
  14. Riva A, Barcella V, Benatti S, Capobianco M, Capra R, Cinque P, Comi G, Fasolo MM, Franzetti F, Galli M, Gerevini S, Meroni L, Origoni M, Prosperini L, Puoti M, Scarpazza C, Tortorella C, Zaffaroni M, Moiola L. Vaccinations in patients with multiple sclerosis: A Delphi consensus statement. Mult Scler. 2020;1352458520952310. doi: 10.1177/1352458520952310. Online ahead of print.
  15. Waldman RA, Creed M, Sharp K, Adalsteinnson J, Imitola J, Durso T, Lu J. Letter in Reply: Toward a COVID-19 Vaccine Strategy for Pemphigus Patients on Rituximab. J Am Acad Dermatol. 2020 Oct 29:S0190-9622(20)32896-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020.10.075. Epub ahead of print. PMID: 33130180; PMCID: PMC7598732.
  16. Wiedermann U, Sitte HH, Burgmann H, Eser A, Falb P, Holzmann H, Kitchen M, Köller M, Kollaritsch H, Kundi M, Lassmann H, Mutz I, Pickl WF, Riedl E, Sibilia M, Thalhammer F, Tucek B, Zenz W, Zwiauer K. Impfungen bei Immundefekten/Immunsuppression – Expertenstatement und Empfehlungen. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(Suppl 4):337-76. doi: 10.1007/s00508-016-1033-6. (niem.)
  17. Williamson EML, Chahin S, Berger JR. Vaccines in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(4):36. doi: 10.1007/s11910-016-0637-6.
  18. Zheng C, Kar I, Chen CK, et al. Multiple Sclerosis Disease-Modifying Therapy and the COVID-19 Pandemic: Implications on the Risk of Infection and Future Vaccination. CNS Drugs. 2020;34(9):879-896. doi:10.1007/s40263-020-00756-y
  19. Zrzavy T, Kollaritsch H, Rommer PS, Boxberger N, Loebermann M, Wimmer I, Winkelmann A, Zettl UK. Vaccination in multiple sclerosis: Friend or foe? Front Immunol. 2019; 10:1883. doi: 10.3389/fimmu.2019.01883. eCollection 2019.
  20. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/comirnaty-epar-product-information_pl.pdf
  21. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-moderna-epar-product-information_en.pdf
  22. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-astrazeneca-product-information-approved-chmp-29-january-2021-pending-endorsement_en.pdf
  23. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-janssen-epar-product-information_en.pdf
  24. Giovannoni G, Smets I, Reyes S. The COVID-19 vaccine and vaccine readiness in MS. Evidence suggests all people with multiple sclerosis, including those on any class of disease-modifying treatment, can and should be vaccinated against COVID-19. Pract Neurol Jan 2021:77-81.
  25. Srinivas KP. Recent developments in vaccines strategies against human viral pathogens. Recent Developments in Applied Microbiology and Biochemistry. 2021;3-12. doi:10.1016/B978-0-12-821406-0.00001-1
  26. Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w sprawie najczęstszych wątpliwości dotyczących szczepienia przeciw SARS-CoV-2 z dnia 26 stycznia 2021 http://www.pteilchz.org.pl/
  27. Wytyczne MS International Federation https://www.msif.org/news/2020/02/10/the-coronavirus-and-ms-what-you-need-to-know/ (z dn. 19.04.2021)
  28. Wytyczne National MS Society https://www.nationalmssociety.org/coronavirus-covid-19-information/multiple-sclerosis-and-coronavirus/covid-19-vaccine-guidance/Timing-MS-Medications-with-COVID-19-Vaccines/ (z dn. 21.05.2021)




Ważne: strona ptneuro.pl wykorzystuje pliki cookies.
Czym są i do czego służą pliki cookies możesz dowiedzieć się na stronie http://wszystkoociasteczkach.pl/