Stanowisko dot. leczenia SM w przypadku ryzyka zakażenia koronawirusem wywołującym COVID-19

Halina Bartosik-Psujek, Monika Adamczyk-Sowa, Alicja Kalinowska, Alina Kułakowska, Beata Zakrzewska-Pniewska, Jacek Zaborski

Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Grupa ekspertów Sekcji SM i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opracowała stanowisko na temat postępowania z chorym na stwardnienie rozsiane stosującym leczenie wpływające na naturalny przebieg choroby w przypadku pandemii koronawirusa*. Ustalenia powstały w oparciu o opinie ekspertów i dane uzyskane do 30.04.2020 r.

*W niniejszym dokumencie określenie „koronawirus” jest używane jako synonim SARS-CoV-2

 
1. Pacjenci z aktywną infekcją koronawirusem. W przypadku rozpoznania aktywnej infekcji SARS-CoV-2 należy niezwłocznie przedyskutować z pacjentem kwestię kontynuacji/odstawienia leku modyfikującego przebieg choroby (DMT). Przy podejmowaniu decyzji należy uwzględnić mechanizm działania stosowanego DMT, wiek i stan kliniczny chorego (aktywność SM,, sprawność ruchowa, choroby współistniejące). W przypadku pacjentów z łagodnym przebiegiem infekcji stosujących preparaty interferonu beta, octan glatirameru, teryflunomid lub fumaran dimetylu (o ile nie występuje limfopenia < 800 limfocytów/ ul) zasadna wydaje się kontynuacja terapii DMTs. W przypadku chorych leczonych lekami immunosupresyjnymi, zwłaszcza w wieku powyżej 60 r.ż., z chorobami współistniejącymi i w przypadku infekcji o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu należy rozważyć przerwanie terapii DMTs. Aktualnie nie można jednoznacznie określić okresu przerwy w leczeniu, ale wydaje się, że ponowne zastosowanie DMTs może mieć miejsce po 4 tyg. od momentu wyleczenia COVID-19. Należy uwzględnić ryzyko wystąpienia zaostrzenia choroby, szczególnie po odstawieniu fingolimodu lub natalizumabu, w okresie po 2-4 miesiącach od przerwania leczenia.

2. Pacjenci niezakażeni SARS-CoV-2 stosujący leczenie interferonem beta, octanem glatirameru, fumaranem dimetylu i teryflunomidem w okresie pandemii COVID-19. Nie należy przerywać terapii powyższymi lekami. Przy obniżonej liczbie limfocytów należy zalecać pacjentowi rygorystyczne stosowanie profilaktyki zakażenia koronawirusem. Jeżeli pacjent wymaga rozpoczęcia leczenia w okresie pandemii, obecnie uważa się, że można rozpoczynać terapię tymi lekami. W razie wątpliwości każdą taką decyzję należy podejmować bardzo indywidualnie biorąc pod uwagę ryzyko narażenia na COVID-19, rodzaj terapii, stan układu odpornościowego (limfopenia), ogólny stan zdrowia pacjenta czy współwystępowanie innych chorób.

3. Pacjenci stosujący leczenie fingolimodem. U tych pacjentów prawdopodobnie jest zwiększone ryzyko zakażenia koronawirusem, jak również cięższego przebiegu choroby. Dotyczy to zwłaszcza chorych z niskimi wartościami limfocytów. U takich chorych rekomendujemy rygorystyczne stosowanie profilaktyki zakażenia koronawirusem, natomiast nie należy przerywać stosowania leku, ponieważ ryzyko uaktywnienia się choroby związane z efektem z odbicia prawdopodobnie przewyższa ryzyko zakażenia. Zaleca się dużą ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia fingolimodem w okresie narażenia na zakażenia koronawirusem.

4. Pacjenci stosujący leczenie natalizumabem. Należy kontynuować leczenie natalizumabem. Celem zmniejszenia ryzyka związanego z sytuacją epidemiologiczną okres podawania leku można wydłużyć do 6 tygodni. Nie należy przerywać stosowania leku, ponieważ ryzyko aktywacji choroby związane z efektem z odbicia prawdopodobnie przewyższa ryzyko zakażenia. Jeżeli pacjent wymaga zastosowania leczenia preparatem II linii rozpoczęcie leczenia natalizumabem wydaje się najbardziej bezpieczne.

5. Pacjenci stosujący leczenie okrelizumabem. U tych pacjentów prawdopodobnie jest zwiększone ryzyko zakażenia koronawirusem, jak również cięższego przebiegu choroby. Skuteczność okrelizumabu utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy, dlatego zalecamy opóźnienie podania kolejnych infuzji okrelizumabu przy ryzyku zakażenia koronawirusem. Przy podejmowaniu decyzji o podaniu kolejnej dawki leku można kierować się poziomem limfocytów CD19+, IgG, IgM i IgA, które to wyniki wskazują, czy u pacjenta doszło do repopulacji limfocytów B od czasu ostatniej dawki okrelizumabu. U pacjentów po podaniu I dawki leku, u których nie występują przeciwskazania do kolejnego podania leku, można podać II dawkę po dwóch tygodniach pod warunkiem rygorystycznego stosowania profilaktyki zakażenia koronawirusem. Zaleca się dużą ostrożność przy rozpoczynaniu terapii okrelizumabem w okresie narażenia na zakażenie koronawirusem.

6. Pacjenci stosujący leczenie kladrybiną. U tych pacjentów może być zwiększone ryzyko zakażenia koronawirusem, jak również cięższego przebiegu choroby. Ryzyko infekcji wirusowych jest największe między 3 a 6 miesiącem po podaniu leku, co koresponduje z najniższymi poziomami limfocytów CD19+ i CD4+. Ponadto trzeba mieć na uwadze, że rekonstytucja układu immunologicznego trwa latami. Jeśli więc ostatni cykl miał miejsce w okresie poprzedzających 12–24 miesięcy, odporność nadal może być upośledzona. Przy obniżonej liczbie limfocytów należy zalecić pacjentowi rygorystyczne stosowanie profilaktyki zakażenia koronawirusem. Zalecamy opóźnienie podania kolejnej dawki kladrybiny do czasu, gdy ustąpi narażenie na zakażenie koronawirusem. Zaleca się dużą ostrożność przy rozpoczynaniu terapii w okresie narażenia na zakażenia koronawirusem. U pacjentów po podaniu I dawki kladrybiny, u których nie występują przeciwskazania do kolejnego podania leku, należy podać II dawkę standardowo w drugim miesiącu terapii, pod warunkiem rygorystycznego stosowania profilaktyki zakażenia koronawirusem.

7. Pacjenci stosujący leczenie alemtuzumabem. U tych pacjentów może być zwiększone ryzyko zakażenia koronawirusem, jak również cięższego przebiegu choroby. Ryzyko infekcji wirusowych jest największe w pierwszych dwóch miesiącach po podaniu leku. Ponadto trzeba mieć na uwadze, że rekonstytucja układu immunologicznego trwa latami. Jeśli więc ostatni cykl miał miejsce w okresie poprzedzających 12–24 miesięcy, odporność nadal może być upośledzona. Przy obniżonej liczbie limfocytów należy zalecić pacjentowi rygorystyczne stosowanie profilaktyki zakażenia koronawirusem. Zalecamy opóźnienie podania kolejnej dawki alemtuzumabu do czasu, gdy ustąpi narażenie na zakażenie koronawirusem. Zwiększenie odstępu między pierwszym i drugim cyklem leczenia alemtuzumabem do 18 miesięcy jest bezpieczne, bez ryzyka powrotu aktywności stwardnienia rozsianego. Nie należy rozpoczynać terapii w okresie narażenia na zakażenia koronawirusem.

8. Zamiana fingolimodu lub natalizumabu na preparaty stosowane w I linii nie jest uzasadniona. Tym bardziej, że w przypadku stosowania leków II linii powrót do mniej skutecznej terapii modyfikującej przebieg choroby może oznaczać zaostrzenie stwardnienia rozsianego.

9. Pacjenci z rzutem choroby. Glikokortykosterydy zwiększają ryzyko infekcji wirusowych. Jednocześnie należy pamiętać, że nie wpływają na ostateczny stopień poprawy po rzucie, jedynie przyspieszają wycofywanie się objawów rzutu. W okresie pandemii COVID-19 zaleca się rozważne stosowanie wysokich dawek glikokortykosteroidów podawanych dożylnie. Przed włączeniem sterydoterapii należy indywidualnie oszacować potencjalne korzyści i ryzyko w przypadku danego chorego, a także wykluczyć pseudorzut w przebiegu infekcji SARS-CoV-2. W przypadku lekkich rzutów można odstąpić od leczenia sterydami i zastosować, o ile to możliwe, odpowiednie leczenie objawowe. W przypadku rzutów cięższych preferowana jest doustna sterydoterapia lub krótszy cykl dożylnie.

10. Niezależnie od stosowanej terapii, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z innymi schorzeniami oprócz stwardnienia rozsianego (choroby układu krążenia, płuc, cukrzyca, inne choroby autoimmunologiczne). Są oni potencjalnie narażeni na cięższy przebieg COVID-19 i/lub rozwój wtórnych powikłań.

11. Zaleca się, aby decyzje terapeutyczne były zawsze podejmowane we współpracy z pacjentem i uwzględniały potencjalne korzyści oraz ryzyko terapii.

12. Zaleca się, aby w przypadkach stabilnych, które nie stwarzają zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, konsultacja lekarska odbywała się za pośrednictwem narzędzi teleinformatycznych.

13. Zaleca się, aby w przypadku niezbędnej wizyty pacjenci byli przyjmowani w trybie ambulatoryjnym w specjalne wydzielonych do tego pomieszczeniach.

14. W przypadkach, w których stan pacjenta jest stabilny, a odsunięcie wykonania badania kontrolnego pozostaje bez wpływu na stan zdrowia i bezpieczeństwo chorego, rekomendujemy przesunięcie terminu badania kontrolnego przewidzianego treścią programu lekowego.

15. Placówka przekształcona w placówkę chorób zakaźnych powinna zgłosić zapytanie do innego pobliskiego ośrodka realizującego program celem możliwości przejęcia pacjentów i ustalenia dokładnych warunków takiej współpracy. Należy uwzględnić dostęp do dotychczasowej dokumentacji medycznej pacjenta oraz dostęp do SMPT.

Źródła.

1.  Giovannoni G, Hawkes C, Lechner-Scott J, Levy M, Waubant E, Gold J. The COVID-19 pandemic and the use of MS disease-modifying therapies. Mult Scler Relat Disord. 2020;39:102073. doi:10.1016/j.msard.2020.102073
2. Hill-Cawthorne i wsp. Long Term Lymphocyte Reconstitution After Alemtuzumab Treatment of Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2012,83 (3), 298–304.
3. https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/6750BAE6-4CBC-4DDB-A684-116E03BFE634/ABN_Guidance_on_DMTs_for_MS_and_COVID19_APPROVED_11_March.pdf 
4. https://www.mstrust.org.uk/news/update-coronavirus-covid-19-and-multiple-sclerosis
5. Komunikat Ministra Zdrowia: https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-dla-podmiotow-leczniczych-realizujacych-umowy. Brownlee W, Bourdette D, Broadley S, Killestein J, Ciccarelli O.Treating multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder during the COVID-19 pandemic. Neurology. 2020 Apr 2. pii: 10.1212/WNL.0000000000009507. doi: 10.1212/WNL.0000000000009507. [Epub ahead of print] PMID:32241953
6. Baker D1, Herrod SS1, Alvarez-Gonzalez C1, Zalewski L1, Albor C1, Schmierer K1. Both cladribine and alemtuzumab may effect MS via B-cell depletion. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017 Jun 5;4(4):e360. doi: 10.1212/NXI.0000000000000360.