Stanowisko polskich ekspertów klinicznych w sprawie miejsca wysoko efektywnych terapii w modelu leczenia stwardnienia rozsianego

Troska o zachowanie sprawności fizycznej i poznawczej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym stała się podstawą do sformułowania stanowiska dotyczącego oczekiwanego kierunku leczenia stwardnienia rozsianego, w kontekście pojawienia się nowych leków, zwiększających szanse chorego na osiąganie lepszego efektu terapeutycznego.

Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, zapalno-demielinizacyjną chorobą o podłożu immunologicznym. Przebieg stwardnienia rozsianego może być zmienny, jednak systematycznie prowadzi do pogarszania stanu neurologicznego pacjentów i jest najczęstszą nieurazową przyczyną trwałego inwalidztwa u młodych osób [1].  W leczeniu pacjentów z SM, czas odgrywa kluczową rolę, dlatego istotne jest zatrzymanie rozwoju choroby przez włączenie skutecznego leczenia jak najszybciej po postawieniu diagnozy.  

Włączenie terapii wysoko efektywnych (tzw. HET – Highly Effective treatment/HETA – Highly Efficacy Treatment Agents, HEFT – High Efficacy Frontline Treatment) do pierwszej linii leczenia stwardnienia rozsianego pozwala na szybkie osiągnięcie efektu klinicznego poprzez zahamowanie procesu powstawania zmian patologicznych w centralnym układzie nerwowym, przy zachowaniu wysokiego profilu bezpieczeństwa oraz zapewnienie wysokiej jakości życia pacjenta [2]. Poniższe wytyczne odzwierciedlają także oczekiwania samych chorych co do efektów leczenia stwardnienia rozsianego oraz personalizacji terapii.

1.    Pomimo dostępności wielu opcji terapeutycznych w 1 linii leczenia pacjentów z rzutowymi postaciami stwardnienia rozsianego (RMS) w Polsce, pacjenci w dalszym ciągu mają ograniczony dostęp do wysoko efektywnych terapii, które są ulokowane w 2 linii leczenia.

2.    Włączenie wysoko efektywnych terapii HET/HETA w pierwszej linii leczenia stwardnienia rozsianego pozwala na szybkie osiągnięcie efektu klinicznego poprzez zahamowanie procesu powstawania zmian patologicznych w centralnym układzie nerwowym, przy zachowaniu wysokiego profilu bezpieczeństwa terapii oraz zapewnienie wysokiej jakości życia pacjenta [2].  Wysoko efektywna terapia rozpoczęta w ciągu 2 lat od zachorowania wiąże się z mniejszą niepełnosprawnością po 6–10 latach, niż w przypadku rozpoczęcia w późniejszym przebiegu choroby [3].  

3.    W leczeniu pacjentów z SM, czas odgrywa kluczową rolę, dlatego istotne jest zatrzymanie rozwoju choroby przez wdrożenie farmakoterapii jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Wynika to z faktu, iż utrwalone zaburzenia neurologiczne w SM są nieodwracalne, a wszystkie dostępne leki mają działanie prewencyjne.  Włączenie wysoko efektywnych terapii HET/HETA na wczesnym etapie rzutowej postaci stwardnienia rozsianego (RMS) jest obecnie jedną z rekomendowanych strategii leczenia [4] m.in. w europejskich wytycznych leczenia  i zahamowania postępu SM. Pozwala ona zahamowanie procesu powstawania zmian w mózgu i rdzeniu kręgowym, a w dłuższej perspektywie na naturalną naprawę zmian chorobowych. Obecnie w Polsce leki HET/HETA są wykorzystywane dopiero w 2 linii leczenia, po spełnieniu bardzo wymagających kryteriów klinicznych i rezonansowych, kiedy praktycznie nie mamy już wpływu na zaistniałe zmiany i nie ma możliwości odwrócenia powstałej niesprawności pacjentów.

4.    Tradycyjne przekonanie o rozpoczęciu leczenia od terapii podstawowej opierało się do tej pory głównie na chęci uniknięcia leków o potencjalnie gorszym profilu bezpieczeństwa. Wyniki badań klinicznych z ostatnich lat oraz długoletnich obserwacji w leczeniu otwartym wskazują na korzystny profil bezpieczeństwa terapii wysoko efektywnych HET/HETA, co oznacza że pacjenci z rzutową postacią stwardnienia rozsianego (RMS) nie muszą dokonywać trudnych, kompromisowych wyborów pomiędzy bezpieczeństwem stosowania leku a większą skutecznością.

5.    Niektóre wysoko efektywne terapie HET/HETA dysponują przyjaznymi dla pacjentów sposobami i formami podania (np. poza szpitalem, w domu pacjenta). Ambulatoryjna opieka nad pacjentem z SM podtrzymuje szanse na aktywność zawodową pacjentów, a tym samym generuje oszczędności w systemie opieki zdrowotnej oraz opieki społecznej. Pacjent samodzielnie przyjmujący lek nie wymaga hospitalizacji i premedykacji, co pozwala mu rozwijać się zawodowo, pracować i ograniczyć liczbę zwolnień lekarskich, a także zminimalizować ryzyko infekcji, co ma ogromne znaczenie w obecnej sytuacji epidemiologicznej.

6.    Terapie o wysokiej skuteczności mogą być podawane rzadziej niż terapie podstawowe, co wpływa na łatwiejsze przestrzeganie zaleceń lekarza przez pacjentów i tym samym osiąganie lepszych wyników leczenia.

7.    Wysoko efektywne terapie HET/HETA wpisują się w rekomendowany kierunek personalizacji leczenia stwardnienia rozsianego. Decyzja o wyborze leku powinna być podejmowana przez lekarza wspólnie z pacjentem w oparciu o jego stan zdrowia, a także dopasowana do indywidualnych potrzeb pacjenta, takich jak: sytuacja zawodowa, rodzinna, społeczna, a także akceptacji sposobu, miejsca i częstotliwości podawania leku.

8.    Włączenie wysoko efektywnych terapii do pierwszej linii leczenia SM w Polsce pozwoli na odciążenie polskiego systemu opieki zdrowotnej. Wysoka skuteczność i korzystny profil bezpieczeństwa wysoko efektywnych terapii HET/HETA w porównaniu do terapii podstawowych zredukuje koszty leczenia zaostrzeń choroby, których będzie istotnie mniej, zminimalizuje koszty leczenia działań niepożądanych, a także zmniejszy częstotliwość wizyt w szpitalu i ambulatorium.

9.    Możliwość stosowania wysoko efektywnych terapii HET/HETA/HEFT  jako leku pierwszego wyboru (ang. HEFT – High Efficacy Frontline Treatment) jest zgodna z obowiązującymi standardami europejskich instytucji naukowych ECTRIMS (The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) i EAN (The European Academy of Neurology) oraz z ich wskazaniami zapisanymi w charakterystykach produktów lekowych (ChPL).

10.    Wraz z rozwojem terapii lekowych w SM, należy również zadbać o zapewnienie rozwoju kadr specjalistów w dziedzinie neurologii. Bez wykształcenia odpowiedniej liczby neurologów, efektywne prowadzenie programów lekowych będzie utrudnione i może spowodować utrudniony dostęp do terapii dla pacjentów.

Autorzy:
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj, Dyrektor Centrum Neurologii w Łodzi, Kierownik Katedry Neurologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, Przewodniczący Doradczej Komisji Medycznej PTSR

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, Konsultant Krajowy w dziedzinie neurologii,  Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, Prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, Kierownik Kliniki Neurologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 4 w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska, Zastępca Kierownika Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek, Konsultant wojewódzka w dziedzinie neurologii

Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, Prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii PTN

Piśmiennictwo

1. AOTMiT. https://bipold.aotm.gov.pl/index.php/zlecenia-mz-2021/965-materialy-2021/7584-165-2021-zlc
2. Filippi M., Danesi R., Derfuss T. I wsp. Early and unrestricted access to high-efficacy disease-modifying therapies: a consensus to optimize benefits for people living with multiple sclerosis. J Neurol (2021). doi.org/10.1007/s00415-021-10836-8.
3. He A., Merkel B., Brown J.W.L. i wsp. MSBase study group. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol. 2020 Apr;19(4):307-316. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30067-3. Epub 2020 Mar 18. PMID: 32199096.
4. S.Cardenas-Robledo, Update of the ECTRIMS/EAN Guidelines on the Treatment of Multiple Sclerosis. Methodolical overview, on behalf of the Steering Committee for the update and upgrade of the ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with MS [15.10.2021].